Modello A

Domanda di accesso ai contributi di cui all’art. 42, comma 2, del Decreto Legge 22 giugno 2012, n. 83, convertito nella Legge 7 agosto 2012, n. 134 e del DM del 26 aprile 2013 e del Decreto Direttoriale 10 gennaio 2014

Bollo
€ 16,00

    Data ………………..

    Al Ministero dello Sviluppo Economico
Dipartimento per l’impresa e
    l’internazionalizzazione
                                                                                       D.G. per le Politiche di Internazionalizzazione 
                                                                               e la Promozione degli Scambi - Div. VIII 
                                        Viale Boston, 25  00144  R O M A

Il/la sottoscritt..................................... nat…a…………… il……………, residente in ……………… nella qualità di legale rappresentante di………….…… Codice fiscale e/o Partita IVA……………….., con sede legale in ………, Via/Piazza…………….., n………, CAP ………., sede amministrativa in……….., Via/Piazza ………….., n…………., CAP………., Tel…………., Fax…………., indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) ……….………., sito web ………….., visto il Decreto del Ministro dello Sviluppo Economico del 26 aprile 2013 e il Decreto Direttoriale del 10 gennaio 2014,

CHIEDE
la concessione del contributo finanziario a fronte del progetto per l’internazionalizzazione da svolgere nel 2014 denominato “………………….”, del valore complessivo di € ……………  al netto di IVA, che si sottopone per l’approvazione.  (Se il proponente intende affidare la gestione del progetto ad un soggetto attuatore dovrà dichiarare: Per la realizzazione del progetto è stato conferito mandato di realizzazione a …..….. di cui si detiene il …. % del capitale).
A tal fine comunica di avere incaricato quale referente per i rapporti con il Ministero dello Sviluppo Economico il/la  Sig./Sig.ra …………………...................... , recapiti ………………...(telefono, fax, e-mail). 
Il/la  sottoscritt.., consapevole delle conseguenze civili e penali in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti, ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, DICHIARA che il soggetto rappresentato possiede i requisiti di cui all’art. 2 del DM 26 aprile 2013. 
Allega la seguente documentazione sottoscritta in originale:
a)	progetto di internazionalizzazione (Modello B); 
b)	copia conforme dell’atto costitutivo e dello statuto, salvo il caso che tali documenti siano già stati acquisiti dal Ministero e che nel frattempo non abbiano subito modifiche;
c)	fotocopia di un documento di identità del legale rappresentante del soggetto proponente in corso di validità (qualora la firma della domanda non sia autenticata).
d)	mandato di conferimento di attuazione del progetto e relativa accettazione, in caso di affidamento della realizzazione del progetto ad un soggetto attuatore.

          Firma leggibile del legale rappresentante
(autenticata ovvero accompagnata dalla fotocopia del documento di riconoscimento ai sensi dell’articolo 38 del DPR 28.12.2000, n. 445)